Was ist das Wirtschaftlichkeitsgebot bei den Krankenkassen?

Was ist die rechtliche Grundlage für das Wirtschaftlichkeitsgebot?

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gehört zum wichtigsten Maßstab für die gesetzlichen Krankenkassen und bezieht sich auf die Leistungen in allen Bereichen, von der Vorsorge, über die Diagnose und Therapie, bis hin zu der Verschreibung von Medikamenten. Die Rechtsgrundlage für das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 SGB V zu finden. Darin heißt es wortwörtlich:

„(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Konkret bedeutet dies: Notwendig gemäß Wirtschaftlichkeitsgebot sind

• ausreichende Leistungen: Die Leistungen müssen dem individuellen Bedarf und dem allgemein anerkannten medizinischen Standard unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts entsprechen.
• zweckmäßige Leistungen: Die Leistungen sind auf das Behandlungsziel ausgerichtet.
• wirtschaftliche Leistungen: Die zielgerichteten Leistungen werden effektiv und effizient unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten durchgeführt.
• notwendige Leistungen: Die Leistungen sind objektiv erforderlich.

Jede Krankenkasse ist daran gehalten, sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot als rechtsverbindliche Leitlinie zu halten. Ziel und Zweck des Wirtschaftlichkeitsgebots ist es, einerseits minderwertige und unzureichende Leistungen zu verhindern, andererseits zu hohe Kosten zu vermeiden. Mit anderen Worten: Eine ausreichende und zweckmäßige Qualität muss unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit sichergestellt sein.

Wie wird die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots kontrolliert?

Jede Krankenkasse, aber auch jeder Versicherter sowie jeder Arzt ist daran gehalten, sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten. Eine Kontrolle erfolgt über regelmäßige Wirtschaftlichkeitsprüfungen von einem Prüfgremium bestehend aus den Landesverbänden der Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz gelten seit dem 01. Januar 2017 für diese Wirtschaftlichkeitsprüfungen neue Mindeststandards. Die Ausgestaltung der Prüfmethoden zur Einhaltung vom Wirtschaftlichkeitsgebot kann dabei regional variieren, zum Beispiel als Richtgrößenprüfungen bei Auffälligkeiten, als statistische Durchschnittsprüfung oder als Prüfung nach Zielwerten.

Wer als Leistungserbringer gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt, der kann mit einer Kürzung der Vergütungsansprüche oder mit Regressforderungen der Krankenkassen rechnen.