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Was bedeutet Kostenerstattungsprinzip bei den Krankenkassen?

Was ist das Kostenerstattungsprinzip? Eine Definition

Das Kostenerstattungsprinzip stellt das Gegenteil des in der gesetzlichen Krankenkasse üblichen Sachleistungsprinzips dar. Geläufig ist der Begriff Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung. Er bezieht sich auf die Abrechnung zwischen Patient und behandelndem Arzt. Während beim Kostenerstattungsprinzip der Leistungserbringer seine Rechnung dem Versicherten stellt und mit diesem direkt abrechnet (nach Einreichen der Rechnung erstattet die Krankenversicherung dem Versicherten den Rechnungsbetrag), werden beim Sachleistungsprinzip dem gesetzlich Versicherten medizinische Sach- bzw. Dienstleistungen sozusagen kostenlos zur Verfügung gestellt. Der Arzt rechnet hierbei direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab, der Versicherte bleibt davon unberührt.

 

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Das Kostenerstattungsprinzip als Wahlleistung in der gesetzlichen Krankenkasse

Das Prinzip der Kostenerstattung gibt es seit 2004 auch in der gesetzlichen Krankenkasse, sofern sich Versicherte explizit mit einem Wahltarif dafür entscheiden. Bei diesen Wahltarifen, die quasi als Zusatzversicherung fungieren, haben die Versicherten seit 2007 zudem die Wahl zwischen einer generellen Kostenerstattung oder einer eingeschränkten Kostenerstattung auf einzelne Teilbereiche, wie ambulante, stationäre oder zahnmedizinische Behandlungen. Für den Wahltarif Kostenerstattung kann sich jeder gesetzlich Versicherte frei entscheiden. Über die Familienversicherung mitversicherte Angehörige können das Verfahren ebenfalls nutzen. Dieser Wahltarif ist mit einem zusätzlichen, meist geringem Beitrag für den Versicherten verbunden.

 

Welchen Betrag erstattet die Krankenkasse beim Kostenerstattungsprinzip?

Die Rechnung, die der Versicherte von seinem Arzt erhält, kann er – sofern er sich für den Wahltarif Kostenerstattung entschieden hat – bei seiner gesetzlichen Krankenkasse einreichen. Nach einer Prüfung, die maximal fünf Wochen betragen darf, überweist diese ihm den erstattungsfähigen Anteil der Rechnungssumme abzüglich einer Verwaltungsgebühr von fünf bis zehn Prozent je nach Krankenkasse.

Der Versicherte sollte sich vor Inanspruchnahme der Leistungen genau erkundigen, ob und wenn ja, in welchem Umfang, die jeweilige Behandlung über den Krankenkassentarif abgedeckt ist. In der Regel werden beim Kostenerstattungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen keine Kosten für Leistungen übernommen, die nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog gehören.

 

Welche Vorteile hat das Kostenerstattungsprinzip für gesetzlich Versicherte?

Auch wenn das Prinzip der Sachleistung für Versicherte bequemer und mit keinerlei administrativem Aufwand verbunden ist, hat das Kostenerstattungsprinzip für Versicherte dennoch einen enormen Vorteil: Sie werden von den Ärzten als Privatpatient und damit in aller Regel deutlich bevorzugt behandelt. Zum Hintergrund: Da der Versicherte beim Kostenerstattungsprinzip zum Selbstzahler wird, darf der Arzt gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen und unterliegt nicht der strikten Budgetierung der Krankenkassen.

Der Versicherte hat durch das Kostenerstattungsprinzip zudem einen transparenten Überblick über die Kosten, die er für ärztliche Behandlungen verursacht hat. Dies kann (zum Vorteil der Krankenkassen) zu einem sparsameren Verhalten des Patienten beitragen.

 

Welche Nachteile sind mit dem Kostenerstattungsprinzip verbunden?

Wer sich für den Wahltarif Kostenerstattung entscheidet, der sollte einen höheren administrativen Aufwand in Kauf nehmen. Denn gemäß dem Kostenerstattungsprinzip obliegt es dem Versicherten nun selbst, die Arztrechnungen zu zahlen.

Nachteilig erweist sich das Kostenerstattungsprinzip für den Patienten insoweit, als dass er mit höheren Kosten rechnen muss. Neben den Mehrkosten für den Wahltarif zahlt der Versicherte für jede eingereichte Rechnung immer eine Verwaltungsgebühr. Darüber hinaus sind nicht alle ärztlichen Leistungen voll erstattungsfähig.

Ein weiterer Nachteil: Obwohl der Versicherte mit dem Kostenerstattungsprinzip den Status eines Privatpatienten genießt, erstatten viele Wahltarife jedoch nicht oder nur teilweise Behandlungen von reinen Privatärzten.