14.01.19

Krankenkasse: Kostenübernahme abgelehnt? Starke Gewichtsreduzierung – was muss die Kasse wirklich zahlen?

Die Behandlung von Krankheiten oder der Umgang mit gesundheitlichen Themen ist individuell. Immer wieder kommt es darum bei bestimmten Behandlungen zu Konflikten zwischen Kasse und Patient. Meist sind unterschiedliche Einschätzungen der Notwendigkeit einer Behandlung die Ursache. Am häufigsten sind solche Reibereien, wenn die nötigen Leistungen nicht grundsätzlich von der Kasse auf Grundlage des SGV V oder IX übernommen werden müssen. Hier wird häufig diskutiert. Im Zweifel müssen sogar Gerichte tätig werden.

Der Fall:

Eine Patientin hatte innerhalb von 2 Jahren ihr Gewicht um 46 kg verringert. Sie erreichte ein Gewicht von 73,5 kg bei 1,70 m Körpergröße – liegt mit diesem Gewicht seither also im Normbereich. Ein großer persönlicher Erfolg für die junge Frau! Zurück blieben allerdings große Hautfalten – sogenannte Fettschürzen – die sich von allein nicht mehr zurückbilden werden. Der Volumen-Unterschied von vorher zu nachher war, obgleich gewünscht, zu groß. Die ärztliche Empfehlung hieß: Chirurgische Entfernung der überschüssigen Haut.

Die Patientin stellte bei Ihrer Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme, denn solche Operationen gelten im Allgemeinen als Schönheitsoperationen und werden darum von der Kasse nicht getragen. Aber hier lag, sowohl dem Anschein als auch der ärztlichen Einschätzung nach, ein besonderer Fall vor. Und immerhin würde der Eingriff knapp 6.000 Euro kosten – deutlich zu viel für „mal so nebenbei“. Eine ärztliche Empfehlung fügte die Frau bei. Auf Bildern war zu sehen, wie die Haut klar über den Hosenbund hing und sich auch nicht umstandslos kaschieren ließ.

Wie üblich prüfte der medizinische Dienst der Krankenkasse den Antrag – Ärzte und Mediziner, die beurteilen, ob eine beantragte Leistung von den definierten Leistungen im Sozialgesetzbuch gedeckt ist und entsprechend übernommen werden kann – oder medizinische begründet und altvernativlos ist. Auch dann kann die Kasse die Kosten übernehmen. Doch die Überraschung: Die Kasse lehnte den Antrag ab. Trotz der „Entstellung“, die später das Gericht als solche wertete, sollte die Frau „mit Hautcreme und einem Mieder“ mit der Fettschürze leben. Sie war gerade Mitte Dreißig. Angesichts der Sachlage eine gefühllose, fast zynische Mitteilung. Die Begründung der Kasse sagte weiter: Schönheitsoperationen werden von der Kasse grundsätzlich nicht gezahlt. Den konkreten Fall hatte sich offenbar niemand wirklich zu Herzen genommen.

Der Zustand blieb trotz der Einlassungen der Kasse nicht tragbar. Die Frau ließ sich daraufhin die Haut zunächst auf eigene Kosten entfernen. Im Nachgang wollte sie ihre Kasse auf dem Klageweg zwingen, ihr das Geld zu erstatten.

In einem ersten Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück waren die Richter dann auch deutlich: Die Kasse muss zahlen. Zu ungewöhnlich war die Erscheinung der Frau, zu weit entfernt von der „Normvarianz“ sahen die Richter die Entstellung. Einer Fehlbildung komme demnach Krankheitswert zu. ie einzige Therapiemöglichkeit – die OP, eine sogenannte Fettschürzenresektion – müsse die Kasse entsprechend zahlen. Ein erster Erfolg für die Frau – aktuell zumindest. Das Urteil kann vor dem Landessozialgericht von der Kasse angefochten werden.

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Der Hintergrund:

Eigentlich ist die Sachlage klar: Schönheits-OPs werden von den gesetzlichen Kassen nicht gezahlt. Aber es gibt Ausnahmen. §13 SGB V regelt im Absatz 2 für Leistungen, die nicht im SGB erfasst werden: „Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen“.

Außerdem an gleicher Stelle: „Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.“

Die Patientin musste dafür einen entsprechenden Antrag stellen – allerdings unbedingt vor der Durchführung der OP. Das hatte sie glücklicherweise getan.

Sie hat dann die Kosten für die OP selbst übernommen und sie im Nachgang gerichtlich zurückgefordert. In der ersten Instanz gab das Landessozialgericht Osnabrück ihr darauf auch Recht (AZ S42 KR 182/16).

Unsere Experten-Empfehlung:

Solche Entscheidungen fallen allerdings immer individuell. Je nach Höhe der zu erwartenden Kosten kann nicht jeder medizinische Kosten vorauslegen. Und ob Sie das Geld zurückbekommen, ist vorher keinesfalls klar. Zu unterschiedlich sind die Bewertungen der Sozialgerichte bei nicht gesetzlich definierten Leistungen, die eine Kasse trotzdem übernehmen soll. Außerdem hängt die Entscheidung vom konkreten Handlungs- und Leidensdruck ab. Ausnahmeregelungen für Kassenentscheidungen bestehen beispielsweise bei schweren Erkrankungen. Hier sind auch die Fristen für die Kassen wesentlich kürzer.

Sie müssen im Vorfeld mit Kosten rechnen, die Sie für Anwälte und Gutachten aufwenden werden. Zwar gibt es soziale Unterstützung bei Gerichtsprozessen und anwaltlicher Beratung für Menschen in prekärer Lage. Für die meisten gilt das aber nicht. Sie verdienen zu viel, um diese Sozialleistungen in Anspruch nehmen zu können. Aber die anfallenden Kosten können gerade bei langen Verhandlungslaufzeiten sehr hoch werden. Oft werden medizinische Gutachten nötig – im Zweifel müssen Sie die Kosten dafür auch selbst tragen. Wenn Sie den Prozess verlieren, sitzen Sie dann nicht nur auf den für die Behandlung aufgewendeten Kosten, sondern zusätzlich auch noch auf den Prozess- und Anwaltskosten.

In diesem Zusammenhang empfehlen wir eine Rechtsschutzversicherung. Aber achten Sie darauf: Solche Versicherungen übernehmen nur Kosten für Fälle, die sich nachweislich nicht bereits vor Versicherungsbeginn abgezeichnet haben. Außerdem gelten Karenzzeiten, innerhalb derer die Rechtsschutzversicherung nur Ihren „passiven Rechtsschutz“ erweitert – also nur da greift, wo Ihnen etwas vorgeworfen wird, nicht für aktiv von Ihnen verfolgte Ziele. Solche Zeiträume können zwischen 3 Monaten und 2 Jahren liegen, je nach Art des konkreten Rechtsfalls. Das bedeutet für Sie: Prüfen Sie grundsätzlich den Abschluss einer Rechtsschutzversicherung. Nicht nur im Sozialbereich bedürfen die diskutierten Sachverhalte und die gesetzlichen Hintergründe oft des Know-hows von Juristen. Anders lassen sich die Kosten nicht sicher abdecken.

Anbieter der Rechtsschutzversicherung im Moneycheck Test:

Wenn Sie bereits im Streit mit der Krankenversicherung liegen, wird die Rechtsschutzversicherung die folgende Auseinandersetzung wahrscheinlich nicht übernehmen. Wenn Sie im Zweifel, wann ein Anbieter einen Rechtsstreit als „begonnen“ wertet, damit Sie keine Police umsonst abschließen.

Wir empfehlen:

  • Stellen Sie den Antrag auf Kostenerstattung unbedingt vor der Behandlung. Holen Sie ärztlichen Rat ein und beziehen Sie sich im Antrag konkret auf die medizinischen Gründe. Nur solche werden von den Krankenkassen anerkannt.
  • Achten Sie vor allem auch auf die Fristen. Die Kasse hat nicht unbegrenzt Zeit, auf Ihren Antrag zu antworten. Je nach konkretem Fall, muss eine Antwort innerhalb von 3 oder spätestens 5 Wochen erfolgen. Verzögert sich das, muss die Kasse das gut begründen können. Reagiert die Kasse nicht rechtzeitig, muss sie die Kosten tragen.
  • Überlegen Sie, ob Sie die Behandlung auf eigene Kosten durchführen lassen wollen oder müssen. Wenn Sie das tun, müssen Sie hinterher auch mit der entsprechenden Gerichtsverhandlung rechnen. Sie bekommen die Kosten für die Behandlung nicht automatisch zurück.
  • Bearbeiten Sie abgelehnte Anträge am besten mit einem Anwalt. Wenn Sie ein geringes Einkommen haben, können Sie für die Beratungs- und Gerichtskosten Beihilfe beantragen. Auch eine Rechtsschutzversicherung trägt die Kosten für Beratungen und Prozesse, wenn sie für Ihre Ziele unumgänglich sind.

Zum Thema gerade erschienen:

„Antrag abgelehnt? So können Sie sich erfolgreich wehren“

Rechtsanwalt Michael Baczko und Verbraucherexperte Peter Escher zum richtigen Umgang mit abgelehnten Anträgen von Behörden und Krankenkassen.

 

ISBN 978-3-982050-80-5, SAXO-phon Verlag Dresden, 13,80 Euro